LEMBAR PERSETUJUAN

(Concern Form)

1. Informasi Anak & Orang Tua / Wali

InformasiKeterangan
Nama Lengkap Anak
Jenis Kelamin Anak
Tanggal Lahir Anak
Umur Anak
Alamat Rumah Tinggal
Nama Lengkap Orang Tua / Wali

2. Pernyataan Persetujuan

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

  • ☐Saya mengizinkan dan setuju bahwa foto saya digunakan untuk kepentingan program di Yayasan Wana Banyu Bening.
  • ☐Saya mengizinkan dan setuju bahwa rekaman video saya digunakan untuk kepentingan program di Yayasan Wana Banyu Bening.
  • ☐Saya mengizinkan dan setuju bahwa rekaman suara dan teks dari apa yang saya ucapkan boleh digunakan untuk kepentingan program di Yayasan Wana Banyu Bening.
Tempat:
Tanggal:

Tanda tangan anak yang terkait:

Tanda tangan orang tua / wali: